Нарушения памяти

Нарушения памяти

С раннего детского возраста способности запоминания постепенно совершенствуются (вначале образная, а затем символическая память), достигая своего оптимального развития к 20-25 годам. На этом уровне память сохраняется до 40-45 лет, после чего постепенно ухудшается, особенно механическое запоминание нового материала. В пожилом и старческом возрасте заметно страдает запоминание нового и текущих событий, но хорошо сохраняется способность воспроизведения впечатлений детства — закон обратного хода памяти Рибо-Джексона. Мнестические функции колеблются в определенных пределах и под влиянием различных факторов повседневной жизни — утомления, недосыпания, эмоций.

Память — это психический процесс отражения, заключающийся в запечатлении и сохранении с последующим воспроизведением и узнаванием следов прошлого опыта, делающими возможным его повторное использование в деятельности или возвращение в сферу сознания.

При заболеваниях, особенно в случае поражения центральной нервной системы, можно встретиться с различными нарушениями памяти. Расстройства памяти могут касаться как всех ее компонентов, так и ее динамики. В последнем случае оказывается, что больные то подробно, в деталях воспроизводят содержание сложного рассказа, басни, то вдруг не в состоянии передать совсем простой сюжет (мнемоническая деятельность носит прерывистый характер). В самом общем виде среди нарушений памяти можно выделить три основные группы: гипермнезии, гипомнезии и парамнезии.

Гипермнезия (усиление, обострение памяти) проявляется усилением воспоминаний о прошлой жизни или улучшением запоминания текущих событий. При заболеваниях гипермнезия чаще встречается в качестве временного явления при лихорадочных состояниях, возбуждении на фоне патологического повышения настроения (мании) и отличается фрагментарностью и неустойчивостью. Лишь при гипоманиакальных состояниях (легкая форма мании) усиление воспоминаний и запоминания более устойчиво. Гипермнезия встречается иногда и при умственной отсталости; так, один имбецил помнил даты погребений всех умерших в течение 35 лет в деревне, где он жил.

Гипомнезия, или дисмнезия, — ослабление мнестических функций вплоть до полной их утраты. Может быть общей (касается запоминания и воспроизведения) и частичной (не может что-то вспомнить в данный момент или нарушено только запоминание). Полная утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания называется амнезией.

Если амнезия связана с преимущественным нарушением способностей к запоминанию, то ее называют фиксационной амнезией. В связи с этим слабеет или утрачивается память о текущих, недавних событиях, но сохраняется способность полного воспроизведения приобретенного ранее опыта. Такие расстройства памяти весьма характерны для корсаковского синдрома, который описан С.С. Корсаковым при выраженных алкогольных интоксикациях. Разновидностью фиксационной амнезии является перфорационная амнезия, когда не фиксируются только какие-то части информации. В частности, при палимпсестах возникает утрата способности запечатлевать и соответственно потом воспроизводить некоторые детали, эпизоды и подробности, относящиеся к периоду интоксикации (например, при алкогольном опьянении).

Амнезия может быть связана с затруднениями в воспроизведении и припоминании отдельных событий или всех событий какого-то прошлого отрезка времени — частичная (лакунарная) или полная репродукционная амнезия. Особенно резко явление забывания некоторых событий жизни проявляется при аффектогенных (кататимных) амнезиях, когда больной амнезирует определенное и очень тяжелое переживание. Они возникают по механизму вытеснения аффективно насыщенных индивидуально неприятных и неприемлемых личностью впечатлений и событий, а также всех событий (даже индифферентных), совпавших во времени с сильным потрясением.

При истерических амнезиях, в отличие от аффектогенных, воспоминание об обстановке, индифферентных событиях, совпавших с амнезируемыми во времени, сохраняется. Своеобразный вариант истерической амнезии — фантастическая псевдология, где вытесняются из памяти не удовлетворяющие больного факты его биографии или социального положения. С этим сочетается склонность к переоценке собственной личности, эгоизм и эгоцентризм. Пробелы памяти у таких больных нередко замещаются вымышленными событиями — истерическими фантазиями. Они занимательны по фабуле, интригующи и подчеркивают значимость личности больного. В отличие от патологической лживости, больные убеждены в их истинности.

К прогрессирующей амнезии относят те ее варианты, где резко утрачивается способность к запоминанию и неуклонно нарастает опустошение памяти по закону Рибо-Джексона. Ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. Вначале у больного появляется забывчивость, фиксационная гипомнезия, степень выраженности которой постепенно нарастает. Затем процесс начинает распространяться на память о прошлом, захватывая вначале близкий период, а потом все более и более отдаленные. В первую очередь нарушается «память времени» при сохранении «памяти содержания». При этом больные помнят отдельные события и факты своей жизни, но затрудняются локализовать их во времени и последовательности. В последующем тускнеет и «память содержания, фактов», но еще длительно сохраняется «память эмоциональных и морально-этических реакций». В самую последнюю очередь при прогрессирующей амнезии исчезает «память простейших навыков» — праксис, что сопровождается формированием апраксии.

При ретардированной (запаздывающей) амнезии события забываются не сразу, а спустя лишь некоторое время после болезненного состояния. Вначале больной может рассказать окружающим о бывших у него болезненных переживаниях, но через короткое время он их полностью забывает. При некоторых очаговых органических поражениях головного мозга наблюдается амнестическая афазия, заключающаяся только в забывании больным названий показываемых предметов.

В клинике отдельно выделяют ретроградную и антероградную амнезии. При первой из них больные преимущественно забывают события периода, предшествовавшего потере или помрачению сознания. При второй — отсутствуют воспоминания на какой-то период после выхода из состояния помраченного сознания. Если выпадение воспоминаний ограничивается только событиями острого периода болезни (периода нарушенного сознания), то такую амнезию называют конградной амнезией. При сочетании всех представленных вариантов амнезию называют антероретроградной.

Парамнезия — извращение, обманы памяти (ложные воспоминания), возникающие в результате нарушения распределения припоминаемых событий во времени и пространстве, искажения ранее пережитых событий, заполнения пробелов памяти домыслами и фантазиями, отчуждения воспоминаемых переживаний от собственного жизненного опыта и др.

Наиболее часто из парамнезий встречаются псевдореминисценции («иллюзии памяти», ошибочные воспоминания), при которых имеющиеся пробелы памяти больной как бы заполняет событиями более отдаленного прошлого. Например, больной утверждает, что он только что вернулся с прогулки, хотя он даже не выходил из палаты. Псевдореминисценции обычно стабильны по содержанию, повторно рассказываются больными, имеют обыденное содержание. Их разновидностью являются экмнезии — сдвиг ситуации в прошлое («жизнь в прошлом»), когда такому переносу из прошлого подвергаются не отдельные события и факты, а целые значительные периоды жизни больного.

При эхомнезиях (редублицирующая парамнезия Пика) обман памяти заключается в том, что какое-либо событие в воспоминаниях предстает удвоенным, утроенным. Текущие события проецируются одновременно и в настоящее (адекватно), и в прошлое. Больной при этом убежден, что это событие у него уже было ранее. От псевдореминисценций они отличаются тем, что не носят замещающего характера при провалах памяти, а от симптома «уже виденного» тем, что настоящее событие переживается не полностью идентичным, а лишь только сходным с прошлым. Эхомнезии могут указывать на поражение теменно-височных областей мозга.

При галлюцинаторных воспоминаниях Кальбаума какое-либо галлюцинаторное переживание фиксируется памятью как реальное событие и проецируется в прошлое, где в реальности его вовсе не было. При псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаниях Кандинского созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой или зрительной галлюцинации, а в памяти он становится воспоминанием как о реальном событии, якобы бывшем в прошлой жизни больного. Подобные расстройства памяти иногда встречаются в структуре галлюцинаторно-параноидных психозов.

В ряде случаев содержание ложного воспоминания носит фантастический характер, и больные описывают события, которых явно в их жизни не было. Такие парамнезии называются конфабуляциями («галлюцинации памяти», «вымыслы памяти», «бред воображения»). Они обычно носят яркий, образный характер с патологической убежденностью в их истинности.

Псевдореминисценции и конфабуляции наиболее характерны для заболеваний, где теряется способность к запоминанию, — корсаковский психоз, старческое слабоумие, прогрессивный паралич.

Воспроизведение какого-либо события без его узнавания называется криптомнезией и может лежать в основе неосознаваемого плагиата, когда какой-нибудь определенный факт (открытие или техническое изобретение), кем-то установленный ранее, больной присваивает себе. Возможно и обратное — отчуждение фактов собственной жизни, которые не узнаются как свои. При этом реальное событие из жизни больного воспринимается им как имевшее место не с ним, а с кем-то другим, и об этом он от кого-то слышал, прочитал или видел в кино. Криптомнезии встречаются при некоторых органических заболеваниях мозга, особенно при поражении теменно-височных его отделов.

По данным нейропсихологических исследований, мозговая организация мнестических процессов подчиняется тем же законам, что и другие формы познавательной деятельности, — различные формы и звенья мнестической деятельности имеют различные мозговые механизмы. Были выделены два основных типа нарушений памяти (модально-неспецифические и модально-специфические нарушения), а также особый тип нарушений, обозначенный как псевдоамнезия (нарушения произвольности мнестической деятельности).[1]

Модально-неспецифические нарушения памяти. Для этих нарушений характерно плохое запечатление информации любой модальности, связанное с поражением различных уровней срединных неспецифических структур мозга. Снижение коркового тонуса является основным фактором, который делает невозможным избирательное запечатление и хранение следов памяти.

Так, при поражении диэнцефально-гипофизарного уровня у больных больше страдает кратковременная память, а не долговременная. Здесь дефект связан не столько с процессом запечатления, сколько с усилением действия механизмов интерференции. При этом посторонняя деятельность, предложенная таким больным сразу после предъявления запоминаемого материала, как бы стирает предшествующие следы памяти. При гомогенной интерференции используют в качестве «помех» для запоминания ту же деятельность запоминания, но другого материала (предлагают запомнить 3-4 слова, после их повторения предлагаются другие 3-4 слова). При гетерогенной интерференции в качестве помех используется другая, не мнестическая деятельность, например счет, чтение и др. Другой особенностью этого уровня нарушения памяти является повышенная реминисценция, т.е. лучшее воспроизведение материала при отсроченном на несколько часов или дней воспроизведении материала в сравнении с непосредственным. У больных с диэнцефальными поражениями дефект памяти лучше компенсируется, если больной повышенно заинтересован в результатах исследования или если материал организуется в семантически осмысленные структуры (у больных с синдромом Корсакова этот резерв отсутствует).

При поражении лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндалины и др.) мы имеем дело с корсаковским синдромом. В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппокампальных структур левого и правого полушарий. Непосредственное запечатление материала у этих больных может быть неплохим, больные могут правильно воспроизвести 4-5 элементов ряда. Однако достаточно пустой паузы, не говоря уже о интерференции, чтобы следы стерлись.

При поражении медиальных и базальных отделов лобных долей мозга у больных к нарушениям кратковременной памяти добавляются также расстройства семантической памяти и памяти на понятия. Они близки к конфабуляциям, которые также нередко бывают у больных в острой стадии болезни. В заданиях на повторение серии слов больным свойственно привносить слова, которых в списке не было (слов-ассоциаций — смысловых или звуковых). Нарушения семантической памяти проявляются в трудностях логического последовательного изложения только что прочитанного короткого рассказа, легкости соскальзывания на побочные ассоциации. Страдает у больных и опосредованное запоминание.

Модально-специфические нарушения памяти. В отличие от неспецифических расстройств памяти, возникающих при поражении аппаратов первого функционального блока мозга, нарушения памяти, возникающие при поражениях конвекситальных отделов коры, иначе говоря при поражениях второго и третьего функциональных блоков, носят принципиально иной характер. Основная черта этих нарушений заключается в том, что они никогда не являются глобальными и никогда не связаны с общим «расстройством» сознания. Они связаны с модальностью стимулов и обычно распространяются только на раздражители, адресующиеся к одному анализатору. К ним относятся нарушения зрительной, речевой, слухоречевой, музыкальной, тактильной или двигательной памяти. Все это может лежать в основе различного рода нарушений типа акустико-мнестической афазии, оптико-мнестической афазии, амузии, агнозии на лица, нарушений пространственной памяти и др.

При поражениях левой височной области (доминантного у правши полушария мозга) возникающие дефекты памяти тесно связаны со слуховыми процессами и речью. Для поражения наружных, конвекситальных отделов коры левой височной доли типичны специфические нарушения слухоречевой памяти, что соответственно приводит к нарушениям фонематического слуха, а в конечном итоге — к распаду сложных речевых форм слухового гнозиса. В случаях массивных поражений верхневисочных отделов расстройства памяти маскируются или перекрываются явлениями сенсорной афазии. При поражении средних отделов височной области расстройства памяти выступают особенно резко и проявляются в невозможности удержать сколько-нибудь длинные серии звуков или слов, что составляет основной признак акустико-мнестической афазии. Характерно, что удержание комплексных тонов и ритмических структур здесь также нарушено, но совсем не отмечается при удержании серий зрительных образов или движений.

При поражениях левой теменной области (или теменно-затылочной) нарушения памяти отличаются иными чертами. Запоминание простых фигур (как и звуков) остается в этих случаях незатронутым, в то время как восприятие, а также удержание зрительных структур, включающих симультанные (пространственные) отношения, протекает с большим трудом. Даже длительная тренировка в их непосредственном запечатлении обычно не приводит к нужным результатам.

Псевдоамнезия — нарушения произвольности мнестической деятельности. Характерна для поражений коры лобных долей мозга (слева или обеих долей). Эти мозговые структуры, входящие в третий функциональный блок мозга, являются нейрофизиологическим субстратом формирования активного произвольного поведения. Именно у «лобных» больных грубо нарушен процесс формирования намерений, планов, программ поведения, страдает структура любой сознательной психической деятельности.

Распад мнестической деятельности у «лобных» больных является частным случаем основного нарушения, поскольку произвольное запоминание возможно, если есть мотивация к запоминанию и решению мнестической задачи, сохранена система активного поиска способов осуществления этой задачи, сохранен аппарат сличения полученных результатов с исходным намерением. Нарушения памяти у «лобных» больных названы псевдоамнезией потому, что здесь нет первичного нарушения следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности, в том числе и мнестической. [2]

Активная мнестическая деятельность у «лобных» больных практически исчезает и превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала. Это легко обнаружить, предложив больному заучить ряд слов или изображений. В этом случае процесс «заучивания» превращается в стереотипное повторение удержанной группы элементов. При этом нет наращивания удержанных звеньев, что типично для активного запоминания, т.е. кривая заучивания приобретает характер плато. При этой пробе можно также заметить, что непроизвольное запечатление и узнавание у больных лучше произвольного. Так, при чтении списка слов, в котором есть предъявляемые ранее для запоминания слова, больной их легко узнает, так как от него уже не требуется активного произвольного воспроизведения.

Существенным является и то, что у «лобных» больных отсутствует стратегия, обдуманный план запоминания материала. Это хорошо видно в опытах с опосредствованным запоминанием. Если здоровый испытуемый, которому предлагается применить для запоминания систему вспомогательных средств, активно ищет их, создает вспомогательные связи и тем самым превращает процесс запоминания в активную опосредствованную деятельность, то больной с «лобным синдромом» оказывается совершенно неспособным к этому: он не может даже воспользоваться предложенными ему вспомогательными связями.

Пассивный характер мнестической деятельности больного с поражением префронтальных отделов мозга отчетливо выступает и в пробе, когда в процессе заучивания предлагается учитывать достигнутый результат и соответственно менять свой «уровень притязания». Это задание требует своеобразного планирования в выборе количества элементов для запоминания при следующем повторном предъявлении ряда. С заданием больной не справляется, а инертно повторяет названное экспериментатором число стимулов. Он не обнаруживает подвижной системы намерений, направляющей мнестическую деятельность. Патологическая инертность отчетливо выступает при воспроизведении не только изолированных элементов, но и организованных смысловых структур. Если, например, после фразы «В саду за высоким забором росли яблони» дать больному для повторения фразу «На опушке леса охотник убил волка», то в ответ на просьбу припомнить первую фразу он может сказать: «На опушке леса охотник убил волка». Он может указать лишь то, что фразы были «различные по смыслу» или «различные по интонации».

Таким образом, для «лобных» больных при поражении конвекситальных отделов префронтальной области коры (преимущественно левой) характерны нарушения как активной мнестической деятельности, так и патологической инертности раз возникших энграмм. При поражении медиальных отделов коры лобных долей мозга все эти нарушения проявляются гораздо грубее. Кроме того, они сочетаются с нарушением ориентировки в окружающем и распадом избирательности мнестических процессов. Этот синдром грубейших расстройств памяти часто сопровождается и выраженными нарушениями сознания.

Першина Л.А. Общая психология. – М.: Академический проект, 2004

Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008